Seguros de vida y enfermedades preexistentes.

Los cuestionarios de salud son uno de los aspectos más problemáticos de los seguros de vida y de incapacidad. Su actual regulación y la forma en la que son redactados e incluidos en las pólizas han provocado un gran número de litigios entre beneficiarios y compañías.

Las aseguradoras deniegan en ocasiones el pago del capital asegurado esgrimiendo dolo o culpa grave del asegurado, al omitir  la comunicación de enfermedades preexistentes. En definitiva, según las compañías y sus abogados, por infringir los asegurados gravemente el deber de declaración del riesgo.

La cuestión, que así planteada puede parecer en el marco teórico sencilla, ha dado lugar a todo tipo de sentencias en un sentido y otro. En muchas ocasiones favorables para a los intereses de los beneficiarios de los seguros que han reclamado en los juzgados el abono de sus indemnizaciones.

El punto de partida del problema suele ser el propio cuestionario de salud que plantea la aseguradora. En ocasiones no se trata más que de un modelo genérico y estereotipado que no es apto para cumplir su finalidad, que no es otra qué con las respuestas directas a las preguntas planteadas, se pueda conocer el estado de salud del asegurado, y delimitar el riesgo asegurado.

Así que en muchas ocasiones la reserva del asegurado no se debe a una verdadera intención de ocultar una enfermedad preexistente o a un grave descuido, sino a una deficiente formulación del cuestionario.

En este sentido La sentencia 157/2016, de 16 de marzo de la Sección Primera del Tribunal Supremo, que resuelve un supuesto de seguros de vida y enfermedades preexistentes, dice:

“Como se observa de la póliza suscrita, lejos de interesar alguna respuesta acerca de enfermedades relevantes del asegurado, caso del cáncer padecido, resulta claramente estereotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado, sin individualizar o concretar preguntas relevantes acerca de la determinación del riesgo objeto de cobertura. De forma que no puede considerarse que el asegurado, al no mencionar dicha enfermedad padecida, infringiera el deber de contestación o de respuesta que le impone el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro”.

Sí se considera apto para delimitar el riesgo asegurado en parte de la jurisprudencia un cuestionario más detallado y estructurado que pregunte específicamente por todo tipo de dolencias (cardiacas, circulatorias, oncológicas, infecciosas del aparato digestivo o endocrinas -diabetes-).

En caso de que el cuestionario esté correctamente planteado, la omisión, inexactitud u olvido con respecto a los problemas de salud padecidos podría tener otras consecuencias para el beneficiario en función de su gravedad, llegando a exonerar del pago de la indemnización a la aseguradora.

Si podría ser grave la no comunicación de estar recibiendo tratamiento médico, especialmente si se pregunta acerca de tal extremo. Por ejemplo se fundamenta en la sentencia del Tribunal Supremo n.º 542/2017 de 4 de octubre de 2017:

“En consecuencia, la pregunta de si padecía alguna enfermedad que necesitara tratamiento puede considerarse genérica pero, por la naturaleza de los padecimientos que venía sufriendo el asegurado desde años antes, que afectaban a su movilidad y tenían un pronóstico de evolución negativa, por el carácter específico para el tratamiento de tales padecimientos que tenía el concreto medicamento que se le había prescrito (según el vademécum, su dispensación exige prescripción médica), por la advertencia que aparecía en el propio boletín de adhesión”(en el sentido de que una respuesta positiva determinaría la necesidad de responder a un cuestionario más exhaustivo) y, en fin, por las coberturas del seguro contratado, que incluía la invalidez, existían suficientes elementos significativos que el asegurado debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo cubierto, máxime si se tiene en cuenta que entre el reconocimiento médico laboral en el que sí mencionó el tratamiento que seguía desde años antes y sus respuestas al cuestionario, en las que negó cualquier tipo de tratamiento, mediaron tan solo unos días”

Estas sentencias son algunas en las que se señala, con claridad los requisitos mínimos del cuestionario de salud y los criterios para valorar la trascendencia de la omisión del dato de salud no facilitado por el asegurado.

Además de los problemas acerca de la aptitud de los cuestionarios para delimitar el riesgo y la valoración de las hipotéticas infracciones del deber de declaración del asegurado puede aparecer el de la causalidad entre el antecedente médico omitido y la muerte o incapacidad.

Es frecuente por las compañías intentar oponer como excusa para no abonar las indemnizaciones la existencia de dolencias preexistentes que no han sido declaradas, pero que no han sido las que efectivamente han causado el fallecimiento o la incapacidad del asegurado.

La respuesta de los tribunales a este supuesto es clara, y el antecedente médico no declarado deberá ser el que efectivamente provocó el fallecimiento o incapacidad. Si no existe esa relación de causalidad, la no declaración de una enfermedad no eximirá a la aseguradora del pago de la indemnización.

En estos supuestos, como siempre, la respuesta en teoría siempre será más sencilla que en la práctica, ya que nos encontraremos casos en los que es casi evidente que provocó el fallecimiento, pero habrá otros gran parte en los que el antecedente omitido pueda tener relevancia y discutirse si contribuyó de forma efectiva a que se produjese el riesgo asegurado. Será a través de la práctica de la prueba en juicio lo que podrá dilucidar la relevancia del dato médico omitido o inexacto.

La actual posición jurisprudencial, a la que nos hemos referido, acerca de que la dolencia haya sido la causa efectiva del fallecimiento o la incapacidad la podemos encontrar en la sentencia n.º 119/2004 de 19 de mayo de 2004, del Tribunal Supremo, favorable a los intereses del beneficiario del seguro:.

“Carece de relevancia, al fin contratado, la omisión del ingreso hospitalario del 22 de junio de 1.985, referente a un tratamiento de epigastrálgia, en cuanto de esta dolencia no se vuelve a diagnosticar, por lo que parece superada a la fecha del cuestionario.

4.- Y también carecen de relevancia, en relación con el contrato de que se trata, circunstancias asimismo omitidas por el asegurado, como la de tratarse de un fumador antiguo y la de haber sido trabajador en minas de carbón, datos que no conllevan, en la mayor parte de los casos, la aparición de enfermedades oncológicas, como la que le produjo al mismo la muerte en 29 de agosto de 1991, siendo, en cualquier caso, meros factores de riesgo, que pueden coadyuvar, o no, a la aparición de la enfermedad, por lo que el resaltarlos es incrementar una posible presunción que carece, en muchísimos casos, de certeza.”

Conclusiones

Los seguros de vida y las enfermedades preexistentes generan una alta litigiosidad, ya que la valoración acerca de si el cuestionario fue idónea a la hora de delimitar el riesgo asegurado, y si las posibles omisiones o imprecisiones del asegurado con respecto a su estado tenían la suficiente trascendencia como para considerarse una infracción grave del deber de comunicar el riesgo no son cuestiones sencillas.

Por estos motivos es conveniente, en caso de que el beneficiario del seguro vea denegada su indemnización, que busque un abogado especializado seguros que valore la viabilidad de su reclamación en los tribunales.

Imagen: Sello conmemorativo del día de la familia. (Hong Kong-China)