NEGLIGENCIAS MÉDICAS- HISTORIA CLÍNICA.

Ante una posible negligencia médica, uno de los primeros pasos que como abogados recomendamos, es conseguir la historia clínica del paciente. Es uno de los documentos clave para que la reclamación de una indemnización por mala praxis médica prospere.

En ella figuran los datos relevantes acerca del diagnóstico y tratamiento aplicados por el equipo médico. Deberían aparecer ordenados cronológicamente las condiciones de salud del paciente, las actuaciones médicas llevadas a cabo y su posterior evolución.

Los hechos, circunstancias y valoraciones sobre el estado de la salud del paciente que se reflejan son datos de carácter personal que gozan del régimen más estricto de protección de acuerdo a la actual legislación de protección de datos. Algunas conductas, como los accesos por personal no autorizado o su difusión, pueden ser constitutivas de delitos.

Precisamente por esta naturaleza confidencial de la historia clínica, tanto las administraciones como los centros privados de salud articulan procedimientos para que los pacientes, o en caso de fallecimiento o incapacidad, sus familiares, la puedan solicitar en los centros de atención al paciente.

A modo de ejemplo, en este enlace pueden ver el modelo de solicitud del Servicio Aragonés de Salud.

Es muy importante solicitar la historia clínica completa y además detallar qué documentos se solicitan expresamente. Recomendamos que la solicitud la haga un abogado en nombre del paciente o de sus familiares si éste ha fallecido ya que la documentación puede llegar a ser muy compleja. Además en consultas y centros privados de odontología o cirugía estética puede no existir el servicio de atención al paciente, por lo que habrá que redactar una solicitud.

Es necesario que el interesado cuando reciba la historia clínica la revise siempre, por el carácter técnico y el volumen del expediente, y que haga constar en el recibí que se reserva el derecho a examinarla con el debido detenimiento, así como el derecho a solicitar que se complete en caso de que falte cualquier documento, ya que es casi imposible verificar en el momento de la recepción que está la historia clínica completa.

Esta mención es aconsejable ya que basta una lectura del artículo 15 de Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, para saber que la documentación que puede formar parte de la historia clínica requerirá un estudio minucioso y detallado:

Artículo 15 Contenido de la historia clínica de cada paciente

    1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
    2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
    • a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
    • b) La autorización de ingreso.
    • c) El informe de urgencia.
    • d) La anamnesis y la exploración física.
    • e) La evolución.
    • f) Las órdenes médicas.
    • g) La hoja de interconsulta.
    • h) Los informes de exploraciones complementarias.
    • i) El consentimiento informado.
    • j) El informe de anestesia.
    • k) El informe de quirófano o de registro del parto.
    • l) El informe de anatomía patológica.
    • m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
    • n) La aplicación terapéutica de enfermería.
    • ñ) El gráfico de constantes.
    • o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

    1. Cuando se trate del nacimiento, la historia clínica incorporará, además de la información a la que hace referencia este apartado, los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que resulten, en su caso, necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre, en los términos que se establezcan reglamentariamente.

Otro consejo práctico es reaccionar con rapidez en caso de que la historia clínica no se entregue en un plazo razonable ya que la prescripción juega a favor de la administración o el centro privado de salud.

El plazo para reclamar la indemnización por una negligencia médica sufrida en la sanidad pública es de solo 1 año, por lo que pasado un tiempo razonable de espera debe actuarse con determinación, tanto para solicitar la entrega de la historia clínica, como para interrumpir el plazo de prescripción.

El remedio se articula a través de la solicitud de la diligencia preliminar del artículo 256.1. 5 bis de la Ley de Enjuiciamiento Civil:

    1. Todo juicio podrá prepararse:

 “5.º bis. Por la petición de la historia clínica al centro sanitario o profesional que la custodie, en las condiciones y con el contenido que establece la ley.”

Obtenida la historia clínica, se podrá, tras un minucioso examen llevado a cabo por peritos médicos especialistas y abogados, valorar si se está ante un caso de mala praxis médica y conocer la viabilidad de la reclamación de una indemnización por negligencia médica.

Por último, nunca debe olvidarse que la historia clínica como tal, no tiene que ser el reflejo de la verdadera actuación médica llevada a cabo, sino solo un relato médico cuyo valor probatorio puede destruirse a través de otros medios de prueba, en caso de que no refleje el error cometido por los profesionales médicos.

Es muy conocido este fragmento de la sentencia del Tribunal Supremo nº 531/1998 dictada en el recurso de casación nº 878/1994, por la Sala Primera, en fecha 05/06/1998:

“El error de la Audiencia ha sido estimar como intocable, como hechos probados, lo que se dice en la historia clínica sin apercibirse que tal historia no es más que el relato de un proceso médico, que puede o no ser verídico confrontado con los demás medios probatorios. No haciéndolo, o si se ha hecho no se manifiesta cómo lo ha sido, queda la historia clínica como verdad irrefutable, lo que no puede admitirse”

Esperamos que este breve artículo les haya sido de ayuda para orientarse en caso de haber sido perjudicados por una negligencia médica.

IMAGEN

La Creación de Adán. Miguel Ángel.